АКТ НА ВЫБРАКОВКУ И СПИСАНИЕ АВТОМОБИЛЯ (АВТОМОБИЛЬНОГО ПРИЦЕПА) (ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ТИПОВОЙ ФОРМЕ NО. ОС-4А)
Приложение Nо. 1 к Приказу Госбанка СССР от 07.06.89 Nо. 53
Применительно к типовой форме Госкомстата СССР Nо. ОС-4а
Утверждаю _________________________ __________________________________ (наименование учреждения, (должность и подпись руководителя) предприятия Госбанка) "__" ___________ 20___ г.
АКТ НА ВЫБРАКОВКУ И СПИСАНИЕ АВТОМОБИЛЯ (АВТОМОБИЛЬНОГО ПРИЦЕПА)
"___" _______________ 20___ г. комиссия в составе: председателя _____________________________________________________________________ и членов ____________________________________________________________ (указать должности и фамилии)
____________________________________________________________________, назначенных приказом ________________________________________________ ___________________________ от ____________ 20___ г. Nо. ____________, произвела осмотр _______________________________ марки ______________ (автомобиля, автомобильного прицепа)
тип _________________________________________________________________ (грузоподъемность, вместимость)
государственный номерной знак _______________________________________ шасси Nо. _____________________, двигатель Nо. _____________________, технический паспорт Nо. _________________, принадлежащего ___________ _____________________________________________________________________ (полное наименование учреждения Госбанка)
адрес ______________________________________________________________. В результате осмотра ________________________________, его агрегатов, (автомобиля, автомобильный прицеп)
узлов, механизмов и ознакомления с документами (паспорт, формуляр и др.) комиссия установила: 1. ________________________________ выпуска 20___ г., находящийся (автомобиль, автомобильный прицеп)
на балансе Госбанка с _____________ 20___ года, имеет пробег с начала эксплуатации _________ км, после последнего капитального ремонта ________ км, подвергался обезличенному индивидуальному (ненужное зачеркнуть) капитальному ремонту _____________ раз. Балансовая стоимость автомобиля (прицепа) _________ руб.___ коп. 2. Внешнее состояние автомобиля (прицепа) ______________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. На автомобиле (автомобильном прицепе) отсутствуют следующие узлы и детали _______________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. Характеристика технического состояния агрегатов, узлов и основных деталей автомобиля (автомобильного прицепа):
5. Заключение комиссии о выбраковке или восстановлении автомобиля (автомобильного прицепа):_________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Подписи:
Председатель комиссии _________________ Члены комиссии _________________ _________________ _________________ _________________