No._____________ "___"________________ 20___ г. на основании __________________________________ осмотрела _______________________________________________________________________________________ (наименование объекта)
и установила его подлежащим ____________________________ на основании следующего: (ликвидации/разборке)
1. Год (изготовления/постройки) 20____ г. 2. Поступил на предприятие "___"_______________ 20____ г. 3. Введен в эксплуатацию ________________ 20____ г. 4. Число капитальных ремонтов _____________________ на сумму ________________________ руб. 5. Техническое состояние и причины ликвидации ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 6. Заключение комиссии: ____________________+----------------------------------------------------+ ¦Оборудование¦Год выпу-¦ Дата ввода ¦ Дата начала ¦ ____________________________________________+------------¦ска (по- ¦в эксплуатацию¦платы за фонды¦ ¦ вид ¦ код ¦стройки) ¦ (месяц, год)¦ (месяц, год) ¦ ____________________________________________+-----+------+---------+--------------+--------------¦ ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ ____________________________________________+----------------------------------------------------+
Приложение: перечень прилагаемых документов _____________________________________________________
Члены комиссии _____________________ _____________________ ________________________ (должность) (подпись) (и. о. фамилия)
_____________________ _____________________ ________________________ (должность) (подпись) (и. о. фамилия)
_____________________ _____________________ ________________________ (должность) (подпись) (и. о. фамилия)