проживающий по адресу: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ паспорт серии _______ No.________, выданный "___"__________ 19__ г. _____________________________________________________________________ (наименовании органа, выдавшего паспорт)
владелец акций АО "_____________________", сертификат No. ___________ на __________ шт. обыкновенных (привилегированных) акций, настоящим доверяю голосование от моего имени на Общем собрании акционеров "___"______________ 19__ г., объявленном согласно извещению от "___"______________ 19__ г.
