проживающий по адресу: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ паспорт серии _________ No.______, выданный "____"___________ 19__ г. _____________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего паспорт)
владелец акций АО "___________________", сертификат No. _________ на _____ шт. обыкновенных (привилегированных) акций, настоящим доверяю Совету директоров (наблюдательному совету) АО "_____________________" голосование от моего имени на Общем собрании акционеров "___"______________ 19__ г., объявленном согласно извещению от "___"______________ 19__ г.
_____________________________ _________________________________ (личная подпись председателя (фамилия, инициалы доверенного Совета директоров лица) (наблюдательного совета) или его члена)
Подпись г. ________________ удостоверяю _____________________________ (подпись доверителя)
