Медицинская справка для представления в госавтоинспекцию форма n 083-у-89

Приложение 1
к Инструкции
по проведению обязательных
предварительных
при поступлении на работу и
периодических медицинских
осмотров трудящихся и
медицинских осмотров водителей
индивидуальных транспортных
средств

МИНИСТЕРСТВО Код формы по ОКУД ............
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР Код учреждения по ОКПО .......
__________________________ Медицинская документация форма
(наименование учреждения) Nо. 083/У-89

Утверждена
Минздравом СССР
29 сентября 1989 г. Nо. 555

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА Nо. ______
(ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ГОСАВТОИНСПЕКЦИЮ)

Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________
Год рождения ____________________________________________________
Место работы ____________________________________________________

Проходил медицинское освидетельствование
"__"_______________ 19__ г.
"__"_______________ 19__ г.
"__"_______________ 19__ г.
"__"_______________ 19__ г.

Заключение медицинской комиссии:

1. Годен (негоден) к управлению троллейбусом, трамваем.
2. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером,
мотонартами, мопедом (категория А).
3. Годен (негоден) к управлению автомобилями (без права работы по
найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест
которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).
4. Годен (негоден) к управлению автомобилями (с правом по найму),
полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест
которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).
5. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения
массы (категория С), автобусами без ограничения вместимости пассажиров
(категория Д).
6. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
7. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
8. Годен (негоден) к управлению тракторами и другими самоходными
сельскохозяйственными машинами.

(нужное подчеркнуть)

Очередное переосвидетельствование в 19__ г.
в 19__ г.
в 19__ г.
в 19__ г.

Группа крови _________________ Резус фактор _____________________
В случае изменения характера заключения вносится дополнительная
запись.

Место для Главный врач МСЧ (поликлиники)
фотокарточки

Место печати Врач - терапевт цехового
лечебно - профилактического (территориального) врачебного
учреждения участка

(Каждое переосвидетельствование заверяется подписью и печатью.)

Для типографии!
При изготовлении документа
формат А