Приложение 1 к Инструкции по проведению обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся и медицинских осмотров водителей индивидуальных транспортных средств
МИНИСТЕРСТВО Код формы по ОКУД ............ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР Код учреждения по ОКПО ....... __________________________ Медицинская документация форма (наименование учреждения) Nо. 083/У-89
Утверждена Минздравом СССР 29 сентября 1989 г. Nо. 555
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА Nо. ______ (ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ГОСАВТОИНСПЕКЦИЮ)
Фамилия _________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________ Отчество ________________________________________________________ Год рождения ____________________________________________________ Место работы ____________________________________________________
Проходил медицинское освидетельствование "__"_______________ 19__ г. "__"_______________ 19__ г. "__"_______________ 19__ г. "__"_______________ 19__ г.
Заключение медицинской комиссии:
1. Годен (негоден) к управлению троллейбусом, трамваем. 2. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером, мотонартами, мопедом (категория А). 3. Годен (негоден) к управлению автомобилями (без права работы по найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В). 4. Годен (негоден) к управлению автомобилями (с правом по найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В). 5. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения массы (категория С), автобусами без ограничения вместимости пассажиров (категория Д). 6. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением. 7. Годен (негоден) к управлению мотоколяской. 8. Годен (негоден) к управлению тракторами и другими самоходными сельскохозяйственными машинами.
(нужное подчеркнуть)
Очередное переосвидетельствование в 19__ г. в 19__ г. в 19__ г. в 19__ г.
Группа крови _________________ Резус фактор _____________________ В случае изменения характера заключения вносится дополнительная запись.
Место для Главный врач МСЧ (поликлиники) фотокарточки
Место печати Врач - терапевт цехового лечебно - профилактического (территориального) врачебного учреждения участка
(Каждое переосвидетельствование заверяется подписью и печатью.)
Для типографии! При изготовлении документа формат А
