на основании Поручения ______________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)
территориального фонда обязательного медицинского страхования от "___"________ 199___ г. Nо. _____ в присутствии ____________________ _____________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. представителя плательщика)
проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского страхования _________________________________________________________ (наименование плательщика)
Регистрационный Nо. _______________. ИНН Nо. _______________________, расчетный (текущий) счет Nо. ________________________________________ в банке _____________________________________________________________ МФО ________________________________________________________________. Для проверки предъявлены следующие документы: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование проведена за период с "___"________ 199__ г. по "___"_________ 199__ г. Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещения страхователю ____________________________.
Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки):
+-------------------------------+ ¦ Федеральный ¦Территориальный¦ ¦ фонд ОМС ¦фонд ОМС ¦ +---------------+---------------¦ - доначислено страховых взносов с ¦ ¦ ¦ сокрытых или заниженных сумм, с ¦ ¦ ¦ которых должны начисляться ¦ ¦ ¦ плательщиками страховые взносы ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------¦ - просроченная задолженность по ¦ ¦ ¦ страховым взносам (недоимка) ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------¦ - начислено пени по сроку _____, ¦ ¦ ¦ всего ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------¦ - сумма штрафных санкций, всего ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------¦ в т.ч.: ¦ ¦ ¦ - штраф за отказ от регистрации ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------¦ - штраф за сокрытие (занижение) ¦ ¦ ¦ суммы страховых взносов ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------¦ - штраф за непредставление в ¦ ¦ ¦ установленные сроки расчетной ¦ ¦ ¦ ведомости по страховым взносам ¦ ¦ ¦ (платежам) ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------¦ Задолженность за фондами ОМС: ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------¦ - учитывается в счет будущих ¦ ¦ ¦ платежей ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------¦ - подлежит возврату ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+
Предложения по результатам проверки:
Руководствуясь статьей 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", предлагается перечислять в 10-дневный срок до "___"_____________ 199__ г.: на счет территориального фонда (филиала) обязательного медицинского страхования в _______________________________________________________ (наименование учреждения банка)
сумма, всего _____________ руб., в том числе недоимка __________ руб. пени ______________________ руб., штраф _______________________ руб. на счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования в _____________________________________________________________________ (наименование учреждения банка)
сумма, всего ________________ руб., в том числе недоимка _______ руб. пени _________________________ руб., штраф _____________________ руб. В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут взысканы в бесспорном порядке.
Замечания плательщика по результатам проверки: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
