Акт о появлении на работе в нетрезвом виде

АКТ
о появлении _________________________________________
(Ф.И.О.)

на работе в нетрезвом состоянии

г. ___________________ "___"_______________ 19__ г.

Мы, нижеподписавшиеся: ________________________________________,
(Ф.И.О., должность, место работы)

в присутствии _______________________________________________________
(Ф.И.О.)

составили настоящий акт о нижеследующем:

"___"_____________ 19___ г. в _____________ час. __________ мин.

_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)

появился в нетрезвом состоянии на работе ___________________________.
(место работы)

У него наблюдались, в частности, следующие внешние признаки

алкогольного опьянения: __________________________________________

_____________________________________________________________________

Факт нахождения ________________________________________________
(Ф.И.О.)

в нетрезвом состоянии подтвердить медицинским заключением

невозможено, поскольку ______________________________________________
(Ф.И.О.)

отказался пройти медицинское освидетельствование на предмет
обнаружения алкоголя в крови.

В чем и расписываемся:

1. ___________________________________________________ (подпись)

2. ___________________________________________________ (подпись)

3. ___________________________________________________ (подпись)

От подписи отказался __________________________________________.
(Ф.И.О.)

В случае отказа "актируемого" от подписания акта после отметки
об этом составители акта расписываются еще раз.