(Утвержден Письмом Центрального банка Российской Федерации от 30 äåêàáðÿ 1996 ã. ¹ 390)
г. Москва “___” _____________ 199 __ г.
Мы, нижеподписавшиеся, сотрудники: _________________________________________________ ___________________________________________, с одной стороны, и представители Центрального Хранилища Банка России _____________________________________________________________, с другой стороны, составили настоящий акт о том, что на основании __________________________ _____________________________________________________ от “___” ________________ 199 __ ã. ¹ ____________________________ первые выдали, а вторые получили следующие ценности:
№ п/п
Наименование
Количество
Масса лигатурная, г
Проба
Примечание
Итого: ________________________ (___________________________) слитк. ___________ общей массой ___________________________ (___________________________) граммов. Вышеперечисленные ценности взвешены в присутствии: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________. При получении предъявлена доверенность от “___” ____________ 199 __ г. за ¹ _________ на имя _____________________________, паспорт ______________ № ______________, выданный _____________________________________ от “___” ____________ 199 __ г.
Выдали _____________ (____________) Получили __________ (____________)
Зарегистрирован Российским фондом федерального имущества за ¹ ________ от “___” ___________ 199 __ г. ___________________________ (подпись специалиста РФФИ) М.П.