Фамилия, И.О. акционера _________________________________________ Гражданство _____________________________________________________ Тип документа ___________________________________________________ Серия, номер ____________________________________________________ выдан ________________________________________________________________ Домашний адрес __________________________________________________ Адрес для переписки _____________________________________________ Телефон ______________________ Факс _____________________________ Банковские реквизиты для денежных расчетов ______________________ Счет (тип, номер) _______________________________________________ Название банка __________________________________________________ МФО ____________________ Прочее _________________________________ Тип зарегистрированного лица ____________________________________ Номер анкеты представителя акционера ____________________________ Способ получения выписки (сертификата) __________________________
лично по почте по факсу через представителя периодически
Образец подписи акционера _______________ "___"___________ 19__ г.
