_____________________________________________________________________ (место и дата выдачи доверенности прописью)
Я, гр. ________________________________________________________, проживающая(ий) по адресу: _________________________________________, доверяю гр. ________________________________________________________, проживающей(ему) по адресу: ________________________________________, получить на _________________________________________________________ (наименование станции ж/д, аэропорта)
по квитанции No. _____________ от "___"___________ 199__ г. мой багаж в количестве __________ мест, отправленный из г. ___________________. Расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением этого поручения.
_____________________________________________________________________ нотариальной конторы, Nо., дата выдачи лицензии)
Доверенность подписана гр. ___________________________________ в моем присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность его проверена.
Зарегистрировано в реестре за No. _______________________ Взыскано по тарифу: ______________________________________ руб. Нотариус: __________________________ (подпись)
