Доверенность на выкуп вещей из ломбарда

ДОВЕРЕННОСТЬ

_____________________________________________________________________
(место и дата выдачи доверенности прописью)

Я, гр. ________________________________________________________,
проживающая(ий) по адресу: _________________________________________,
доверяю гр. ________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: ________________________________________,
выкупить из _________________________________________________________
(наименование ломбарда)

по квитанции No. __________________ от "___"__________ 19__ г. вещи,
заложенные по моему паспорту. Расписываться за меня и совершать все
действия, связанные с выполнением этого поручения.
Доверенность выдана сроком на ________________________________.
(прописью)

_________________
(подпись)

"___"__________ 199_ года настоящая доверенность удостоверена
мною, ____________________________, нотариусом ______________________
(наименование

_____________________________________________________________________
нотариальной конторы, Nо., дата выдачи лицензии)

Доверенность подписана гр. ___________________________________ в
моем присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность его
проверена.

Зарегистрировано в реестре за No. _______________________
Взыскано по тарифу: ______________________________________ руб.
Нотариус: __________________________ (подпись)