_____________________________________________________________________ (место и дата выдачи доверенности прописью)
Я, гр. ________________________________________________________, проживающая(ий) по адресу: _________________________________________, доверяю гр. ________________________________________________________, проживающему(ей) по адресу: ________________________________________, выкупить из _________________________________________________________ (наименование ломбарда)
по квитанции No. __________________ от "___"__________ 19__ г. вещи, заложенные по моему паспорту. Расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением этого поручения. Доверенность выдана сроком на ________________________________. (прописью)
_____________________________________________________________________ нотариальной конторы, Nо., дата выдачи лицензии)
Доверенность подписана гр. ___________________________________ в моем присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность его проверена.
Зарегистрировано в реестре за No. _______________________ Взыскано по тарифу: ______________________________________ руб. Нотариус: __________________________ (подпись)
