Отчет об итогах выпуска ценных бумаг

ФОРМА ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ

Зарегистрировано
"__"______________19_г.
Московское региональное
отделение ФКРЦБ России
Председатель
___________/Ю.С. Сизов/

ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ

__________________________________________________________________
(полное фирменное наименование эмитента)
__________________________________________________________________
(вид, категория (тип), серия и форма ценных бумаг)
государственный регистрационный номер_____________________________

Председатель Московского регионального
отделения ФКРЦБ России
__________________________/Ю.С. Сизов/
МП

Утвержден_____________________________________________________
(орган эмитента, утвердившего отчет)
__________________ "__"_____________ 19_ г. Протокол N____________
Место нахождения эмитента_________________________________________
(по месту государственной регистрации)
__________________________________________________________________
Почтовый адрес эмитента___________________________________________
__________________________________________________________________
Контактные телефоны_______________________________________________

Решение о выпуске ценных бумаг зарегистрировано "__"________19_ г.

Руководитель _________________/_____________ /
Главный бухгалтер _________________/______________/
Дата МП