ПЕРЕЧЕНЬ ОРГАНИЗАЦИЙ-КРЕДИТОРОВ

+---------------------------------------+
Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
налогоплательщика +---------------------------------------+

Штамп предприятия
(организации)

В Государственную налоговую инспекцию Штамп или отметка
по ______________________________________ Государственной
(полное наименование предприятия, территориальной налоговой
инспекции No. ___________
_________________________________________
организации)
Получено "__"____ 20__ г.
Фамилия ответственного лица (исполнителя)
_________________________________________
Тел. ____________________________________

ПЕРЕЧЕНЬ
ОРГАНИЗАЦИЙ - КРЕДИТОРОВ
НА ________________________ 20___ Г.

+--------------------------------------------------------------------+
¦No.¦Наименование¦Номер расчетного ¦Сумма кредиторской¦Наименование, ¦
¦п/п¦предприятия ¦или иного счета ¦ задолженности ¦местонахожде- ¦
¦ ¦ кредитора ¦ предприятия ¦ (в рублях) ¦ние, номер ¦
¦ ¦ ¦ кредитора, +------------------¦корр. счета ¦
¦ ¦ ¦юридический адрес¦всего¦в том числе ¦банка предпри-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦просроченной¦ятия кредитора¦
+---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------+

"___"____________________ 20___ г. М.П.
(дата высылки перечня)

Руководитель _____________________ Гл. бухгалтер __________________
(подпись) (подпись)