Платежное требование

Поступ.в банк плат.

____________ ________________
ПЛАТЕЖНОЕ ТРЕБОВАНИЕ N : : : :
_________ 199__г. : : : 0401001 :
:___________: :_______________:

Плательщик ДЕБЕТ Сумма
____________ _______________________________
: : : : :
: Код : : : :
:____________:________________________________: : :
: : : :
Банк плательщика в г. : Код : Сч. N : :
__________________________________ :__________:____________: :
Получатель : :
КРЕДИТ : :
____________:_________________:
_____________ : : :
: : : Сч. N : :
: Код : : : :
:____________:________________________________ :___________:_________________:
: : : :
Банк получателя в г. : Код :Сч. N : :
___________________________________:___________:__________ :_________________:
: :
_____________ :пеня за ___дней :
: : :из ____ % Р. :
: Код : Грузотправитель и ст.отпр. : :
:____________:_____________________________________________:_________________:
: :
_____________ : :
: : : :
: Код : Грузополучатель и ст.назнач. : сумма с пеней :
:____________:_____________________________________________:_________________:
: : : :
Договор : :Вмд обр. : :
_________ : :_________:_______:
: : : :
Заказ N : :Вид опер.: :
: :_________:_______:
______________________________: : : :
Дата отгрузки 19___г.: Способ отправл.кв./накл.N :Очер.плат: :
______________________________:____________________________:_________:_______:
: : :
Наименование товара, выполненных работ, оказанных услуг, :Назн.плат: :
NN и суммы товарных документов или спецификация товаров. :_________:_______:
: : :
:Срок плат: :
:_________:_______:

: Проведено банком
: "___"__________ 199__г.
:
: подписи банка
:
______________________________________:
:
М.П. Предусмотренные договором документы :
отосланы (вручены) плательщику :
"___"__________19___г. :

Подписи клиента