Справка о среднемесячном заработке для начисления пенсии

СПРАВКА

Выдана ______________________________________________ в том, что
(фамилия, имя, отчество)

его (ее) заработок, учитываемый при исчислении пенсии, составил:

I. Сумма заработка, кроме премий, доплат и вознаграждений, выплаченных
за период свыше месяца
------------------------------------------------------------------------------
Месяцы ¦19_ г.¦Коэф. ¦Сумма ¦19_ г.¦Коэф. ¦Сумма ¦19_ г.¦Коэф. ¦Сумма ¦
¦ ¦коррек.¦зараб. ¦ ¦коррек.¦зараб. ¦ ¦коррек.¦зараб. ¦
¦ ¦зара- ¦с учет.¦ ¦зара- ¦с учет.¦ ¦зара- ¦с учет.¦
¦ ¦ботка ¦коррек.¦ ¦ботка ¦коррек.¦ ¦ботка ¦коррек.¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
Январь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Февраль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
Март ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
Апрель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
Май ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
Июнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
Июль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
Август ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
Сентябрь¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
Октябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
Ноябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
Декабрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------------------------------------------------
Примечание: Месяцы ______________________ замене другими месяцами не подлежат
(указать)

Основание выдачи справки: _______________________________________
(лицевые счета, платежные ведомости и т.д.)

Руководитель предприятия
(учреждения, организации) ____________________

М.П. Главный (старший) бухгалтер ____________________