Справка о застрахованном транспортном средстве

СПРАВКА
О ЗАСТРАХОВАННОМ ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ

________________________________________________________
(транспортное средство - наименование)

_____________________________________________________________________
Основные сведения Средство транспорта
_____________________________________________________________________
Срок эксплуатации
Номер технического паспорта (техталона)
Государственный номерной (бортовой) знак или

Номер справки-счета магазина _______________
и дата
Номер двигателя
Номер кузова
Стоимость (в новом состоянии), исходя из дей-
ствующих государственных розничных цен, руб.
Признак ремонта
0 - нет 1 - да
Процент износа на день заключения договора
Действительная стоимость с учетом износа

Страховая сумма ________________________
(прописью)

Если уплачено 50% причитающегося платежа, то вторая его половина
должна быть внесена не позднее четырех месяцев после вступления
договора в силу. В случае ее неуплаты действие договора прекращается
"___"_________ 19__ г.

Серия и номер предыдущего свидетельства ______________ No.______

Страховая организация __________________________________________

Страховой агент ______________________________ _________________
(подпись)

"___"_____________ 19__ г.

-------------------------