Страховой полис для страхования жизни

____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(наименование, адрес и банковские реквизиты
страховой организации)

серия ________ Nо. ________


СТРАХОВОЙ ПОЛИС

Выдан ___________________________________________________________
(Ф. И. О., адрес, телефон)

На условиях Правил страхования жизни Nо. ______ от _____________,
прилагаемых к настоящему полису, заключен договор страхования жизни.

Страхователь ____________________________________________________
(ф. и. о. или наименование, адрес)

Страховая сумма _________________________________________________
(прописью и цифрами)

Страховая премия ________________________________________________
(прописью и цифрами)

Порядок внесения страховой премии: ___________________ не позднее
__________________ равными взносами по _______________________________

или

----------------------------------------------------------------------
Nо. п/п ¦ Размер страхового взноса ¦ Срок внесения
---------+------------------------------------+-----------------------
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
----------------------------------------------------------------------

Страховые случаи: _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Срок действия договора: ________________________________________.
Настоящий договор может быть изменен или прекращен в порядке, ус-
танавливаемом законом и Правилами страхования.


Подписи сторон:

Страховщик ________________________

Страхователь ________________________

Правила страхования мне вручены: ________________________________