Свидельство о страховании транспортного средства

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СТРАХОВАНИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Серия _________ No. _______

Гражданин _________________________________________, проживающий
(фамилия, имя отчество)

по адресу _____________________________, заключил договор страхования

_______________________________________________.
(транспортное средство - наименование)

Договор страхования вступает в силу ____________________________
(день, месяц, год)

оканчивается ___________________________________________________
(день, месяц, год)

Код вида _______________________________________________________

Код класса _____________________________________________________

_____________________________________________________________________
Объекты страхования Тариф (проц., Исчислено (руб.,
руб.) коп.)

_____________________________________________________________________
1. Транспортное средство:
общая страховая сумма
вариант страхования (1-4)
сумма франшизы
Особенности возмещения ущерба
при ремонте автомобиля:
а) без учета скидки на износ;
б) за потерю товарного вида
(да - 1, нет - 2)
2. Водитель и пассажиры транспорт-
ного средства
3. Дополнительное оборудование
4. Багаж

Итого исчислено ...

Скидка при непрерывном страховании и отсутствии выплаты за

______________ лет.
Надбавка за патент или частный извоз по договору страхования
автомобиля.

Подлежит уплате ___________________________ руб. __________ коп.

Страховой платеж __________________________ руб. __________ коп.
(прописью)

наличными деньгами
получен __________________ _________________________________________
(перечислен) (наименование организации)

"___"__________ 19__ год, платежное поручение No._______

На оборотной стороне СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА дается

СПРАВКА
О ЗАСТРАХОВАННОМ ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ

_____________________________________________________________________
(транспортное средство - наименование)

---------------------------------------------------------------------
Основные сведения Средство транспорта
---------------------------------------------------------------------
Срок эксплуатации
Номер технического паспорта (техталона)
Государственный номерной (бортовой) знак
или
Номер справки-счета магазина ___________
и дата
Номер двигателя
Номер кузова
Стоимость (в новом состоянии), исходя из
действующих государственных розничных
цен, руб.
Признак ремонта
0 - нет 1 - да
Процент износа на день заключения договора
Действительная стоимость с учетом износа
Страховая сумма __________________________
(прописью)

Если уплачено 50% причитающегося платежа, то вторая его половина
должна быть внесена не позднее четырех месяцев после вступления
договора в силу. В случае ее неуплаты действие договора прекращается
"___"__________ 199__ г.

Серия и номер предыдущего свидетельства _______ Nо. ______
Страховая организация ____________________________________
Страховой агент ______________________ ___________________
(подпись)

"___"_________ 199__ г.

-------------------------