Свидетельство о перемене фамилии, имени, отчества

СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ,
ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА.

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА

Гражданин (ка)________________________________________________
Ф.И.О.
родившийся (аяся) "__"_____________ 19__г.
место рождения________________________________________________
переменил (а) фамилию, имя, отчество на
_______________________________________
Ф.И.О.
______________________________________________________________
о чем в книге регистрации актов о перемене фамилии, имени,
отчества 199__г.______________ месяца___________________ числа
произведена запись за N_______________________________________
Место регистрации_____________________________________________
Дата выдачи___________________________________________________

Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)

Серия, номер свидетельства