Брак между гражданином___________________________________________________ (Ф.И.О.) и гражданкой__________________________________________________ (Ф.И.О.) расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении брака 199 г. месяца числа произведена запись за N_________________
После расторжения брака присвоены фамилии: ему______________________ ей_______________________
Место регистрации_____________________________________________ Свидетельство выдано гражданину (ке) Ф.И.О.___________________ __________________________________________________________________
Дата выдачи
Заведующий отделом ЗАГСа (подпись) Серия_______ N______ свидетельства
