Свидетельство о страховании от несчастных случаев

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

Серия _________ No._______

Страхователь ___________________________________, проживающий по
(фамилия, имя, отчество)

адресу _________, работающий ____________, заключил на условиях
Правил страхования от несчастных случаев договор страхования сроком

на _____________ в страховой сумме _________________________________.

+-------------------------------------------------------------------+
¦Возврат страхователя¦ Договор страхования ¦ Страховой взнос ¦
¦ (полных лет) +--------------------------¦ ¦
¦ ¦ вступил в ¦ оканчивается¦ ¦
¦ ¦силу (число,¦ (число, ¦ ¦
¦ ¦месяц, год) ¦ месяц, год) ¦ ¦
+--------------------+------------+-------------+-------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+

Страховой взнос уплачен наличными деньгами. Квитанция No.______.
При наступлении страхового случая страхователю выплачивается
страховая сумма в порядке, установленном Правилами страхования от
несчастных случаев.
Если в результате страхового случая наступит смерть

страхователя, страховая сумма подлежит выплате ______________________
(фамилия, имя,

____________________________________________________________________.
отчество лица, назначенного получателем страховой суммы)

Страховая организация __________________________________________

Страховой агент __________________________ ___________________
(подпись)

"___"__________ 19__ г.

-------------------------