Заявка на покупку валютных средств

Наименование предприятия ________________________________
Почтовый адрес: _________________________________________
Телеграфный адрес: ______________________________________
Телефакс: _______________________________________________
Телекс: _________________________________________________
Ф.И.О. сотрудника, уполномоченного на решение вопросов по
сделке __________________________________________________
N телефона ______________________________________________
Расчетный счет предприятия N ______________ в __________
______________________________ N по МФО _________________
(наименование банка)
Номер валютного счета ________________ в Банке в г. _____
_________________________________________________________
Цель использования покупаемой инвалюты __________________
_________________________________________________________

Поручаем Банку заключить от нашего имени и за наш счет
сделку на покупку средств в иностранной валюте на нижеследую-
щих условиях:
Контрагент (если имеется) _______________________________

Код валюты Сумма покупки(в рублях покоммерч.курсуГосбанка СССР) Максимальныйкурс сделки врублях (дого-ворная цена) Сумма покупки врублях по курсусделки (2х3) 1 2 3 4

Срок действия заявки до _______________________________
(число, месяц, год)

Представляет Банку право удержать из суммы приобретенных
валютных средств комиссию от покупки валюты за совершение
сделки в размере ______%, но не более _______ рублей по каждой
сделке.

Руководитель предприятия ________________________________

Главный бухгалтер _______________________________________

М.П.