Заявление о перемене фамилии, имени, отчества

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА

В отдел ЗАГСа администрации
Кировского р-на г.Ярославля
от Червякова Ильи Романовича,
проживающего по адресу...

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, Червяков Илья Романович, прошу переменить мне фамилию на
"Романовский" в связи с тем, что желаю носить фамилию деда,
фактически воспитавшего меня. О себе сообщаю следующие сведения:
Время рождения: 5 апреля 1975 г.
Место рождения: г.Ярославль
Нацинальность: русский
Семейное положение: холост
Отношение к воинской службе: невоеннообязанный
Место постоянного жительства: г.Ярославль, ул. ...
Место работы, должность: РМЗ, токарь
Сведения о детях: не имею
Под судом и следствием не находился
Фамилию, имя, отчество ранее не менял
Полный перечень местностей, в которых проживал: г.Ярославль
К ходатайству прилагаю следующие документы:
1) автобиография;
2) свидетельство о рождении (заявителя);
3) свидетельство о смерти отца - Червякова Р.А.;
4) свидетельство о рождении матери (удостоверяет родство с
дедом);
5) справка из домоуправления о совместном проживании с дедом.
Предъявляю паспорт серии XXI-ДА N 555555, выдан 20 октября
1991 г. ОВД Кировского р-на г.Ярославля.
Об ответственности за дачу ложных сведений предупрежден.

8 января 1993 г. Подпись