Заявление о подтверждении факта

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ФАКТА

В компетентные органы Соединенных
Штатов Америки
от гр. Березовской Рахиль Давидовны,
проживающей: г. Москва, ул. Конева,
д. 8, кв. 6.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, Березовская Рахиль Давидовна, ставлю в известность, что
познакомилась с Гришпон Иттой Моисеевной в 1941 году в г. Чите,
куда она с семьей эвакуировалась из города Киева.
В 1943 году мы вместе вернулись в г. Москву и далее работали
вместе на заводе до 1945 года.
В конце 1945 года мы с Гришпон И. М. ездили в Киев, где
убедились, что дом, в котором она ранее жила до войны, полностью
разрушен. Документы, подтверждающие указанные факты, не имею,
Город Москва, шестого октября тысяча девятьсот девяностого года.

Подпись заявителя

Примечание.
На основании ст. 128 Инструкции о порядке совершения
нотариальных действий государственными нотариальными конторами
РСФСР государственный нотариус, свидетельствуя подлинность
подписи, не удостоверяет факты, изложенные в заявлении, а лишь
подтверждает, что подпись сделана определенным лицом.
Удостоверительная надпись государственной нотариальной конторы
по форме, предусмотренной специально для документов,
предназначенных для действия за границей.