Заявление о страховом случае

ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

Я, ________________________, заключивший договор страхования
(фамилия, имя, отчество)

транспортного средства (Страховое свидетельство No. ______ от

"___"_________ 19__ г.), сообщаю, что "___"__________ 19__ г.

произошел страховой случай _________________________________________,
(указать, какой страховой случай)

о чем мною "___"__________ 19__ г. сообщено в _______________________
(органы милиции,
______________________.
ГАИ и др.)

"___"____________ 19__ г. Страхователь ______________
(подпись)

-------------------------