Заявление о выплате страхового возмещения

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ

В связи с _____________________________________ автомобиля марки
(аварией, угоном, пожаром и т.п.)

___________________ государственный No._________ прошу выплатить

страховое возмещение.

Повреждение средства транспорта произошло "___"_________ 19__ г.

______ час. ______ мин. на __________________________________________
(место происшествия, улица, шоссе и т.п.)

при следующих обстоятельствах: ______________________________________

____________________________________________________________________.

Средством транспорта управлял __________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Вторым участником ДТП является _________________________________
(указывается фамилия, имя,

_____________________________________________________________________
отчество, модель, государственный No. и принадлежность транспортного

_______________________________________________.
средства, которым управлял второй участник ДТП)

О происшествии заявлено ________________________________________
( в какой орган милиции, ГАИ,

_____________________ в _________ час.
госпожнадзор и т.п.)

Собственником транспортного средства является __________________

____________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

Средство транспорта застраховано по страховому свидетельству

серии ___________ No._________ в страховой организации ______________
(наименование)

и получило следующие повреждения: ___________________________________

____________________________________________________________________.

Кроме того, повреждены следующие предметы багажа:

_____________________________________________________________________
(перечисляются основные предметы багажа; полный перечень предметов

____________________________________________________________________.
прилагается в отдельном списке)

В результате аварии погиб или от полученных травм скончался

________________________, являющийся ________________________________
(фамилия, имя. отчество) (страхователем, водителем)

Прошу сумму страхового возмещения выплатить ____________________
(фамилия, имя,

_____________ из кассы страховой организации, чеком через сбербанк
отчество)

перечислить в сбербанк No.________ города ___________ района ________

на счет No._______, перевести за мой счет по почте по адресу: _______

____________________________________________________________________.
(индекс п/о связи и домашний адрес)

"___"___________ 19__ г. _________________
(подпись)

Контрольная сумма _________________

Регистрационный номер Начальнику ( директору )
Дата отправления
__________________________
(наименование организации)

Гр._______________________
(фамилия, имя, отчество

__________________________
лица, причинившего вред)

-------------------------