В отдел народного образования исполкома Октябрьского районного Совета народных депутатов г. Москвы от гр. Симонова Виктора Ивановича, проживающего: г. Москва, пл. Ногина, д. 5, кв. 36.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Симонов Виктор Иванович, даю согласие на усыновление моего сына Симонова Андрея Викторовича, 1981 года рождения, гр. Пахомовым Евгением Николаевичем с присвоением ему фамилии усыновителя и отчества по его имени. Город Москва, первого марта тысяча девятьсот девяносто первого года.
Подпись Удостоверительная надпись государственной нотариальной конторы
