Акт об отказе предоставить письменное объяснение

АКТ
об отказе _________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)

предоставить письменное объяснение

г. ____________________ "____"___________ 19__ г.

Мы, нижеподписавшиеся: ________________________________________,
(Ф.И.О., должность, место работы)

в присутствии _______________________________________________________
(Ф.И.О.)

составили настоящий акт о нижеследующем:

"___"__________ 19__ года _____________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)

в соответствии с ч. 1 ст. 136 КЗоТ РФ было предложено представить
письменное объяснение по поводу появления его (число, месяц, год)
на работе в нетрезвом состоянии, на что он ответил отказом,
мотивируя тем, что _________________________________________________.
(причина отказа)

В чем и расписываемся:

1. ___________________________________________________ (подпись)

2. ___________________________________________________ (подпись)

3. ___________________________________________________ (подпись)

От подписи отказался __________________________________________.
(Ф.И.О.)

В случае отказа "актируемого" от подписания акта после отметки
об этом, составители акта расписываются еще раз.
Желательно также один экземпляр акта выдавать "актируемому" под
расписку.