Доверенность на получение документа

ДОВЕРЕННОСТЬ

_____________________________________________________________________
(место и дата выдачи доверенности прописью)

Я, гр. ________________________________________________________,
проживающая(ий) по адресу: _________________________________________,
доверяю гр. ________________________________________________________,
проживающей(ему) по адресу: ________________________________________,
получить в __________________________________________________________
(наименование организации, учреждения)

____________________________________________________________________.
(наименование документа)

Расписываться за меня и совершать все действия, связанные с
выполнением этого поручения.

_______________
(подпись)

"___"__________ 199_ года настоящая доверенность удостоверена
мною, ____________________________, нотариусом ______________________
(наименование

_____________________________________________________________________
нотариальной конторы, Nо., дата выдачи лицензии)

Доверенность подписана гр. ___________________________________ в
моем присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность его
проверена.

Зарегистрировано в реестре за No. _______________________
Взыскано по тарифу: ______________________________________ руб.
Нотариус: __________________________ (подпись)