Направление на освидетельствование полученной травмы

НАПРАВЛЕНИЕ

Страховая организация ____________________________
"___"________ 19__ г. (наименование лечебного

No.__________________ ____________________________
учреждения и его адрес)

врачу ______________________
(указать специальность

____________________________
и фамилию)

Страховая организация просит освидетельствовать гр. ____________

________________________ 19__ года рождения и дать свое письменное
(фамилия, имя, отчество)

заключение о последствиях травмы ___________________________________,
(указать травмированный орган)

полученной "___"________ 19__ г.

Руководитель страховой организации _____________________________
(подпись)

-------------------------