Справка о сумме заработка, учитываемого при исчислении пенсии

(учреждение, предприятие, организация)
"__"__________ 199_г.
N_______ СПРАВКА

Выдана________________________________________________________
(Ф.И.О.)
в том, что его (ее) заработок, учитываемый при исчислении
пенсии, составляет:

СУММА ЗАРАБОТКА

Месяцы Фактич. Коэфф. Сумма Фактич. Коэфф. Сумма
сумма кор- заработ- сумма кор- заработ-
заработ- рект. за- ка с заработ- рект. за- ка с
ка за работка учетом ка за работка учетом
* кор- * кор-
год рект.* год рект.*

Январь____________________________________________________________
Февраль___________________________________________________________
Март______________________________________________________________
Апрель____________________________________________________________
Май_______________________________________________________________
Июнь______________________________________________________________
Июль______________________________________________________________
Август____________________________________________________________
Сентябрь__________________________________________________________
Октябрь___________________________________________________________
Ноябрь____________________________________________________________
Декабрь___________________________________________________________
ИТОГО_____________________________________________________________
ПРИМЕЧАНИЕ: Месяцы________________________________________________
(указать)
подлежат замене по причине:_______________________________________
Основание выдачи справки:_________________________________________
(лицевые счета, платежные ведомости и т.д.)

РУКОВОДИТЕЛЬ ПРЕДПРИЯТИЯ,
УЧРЕЖДЕНИЯ, ОРГАНИЗАЦИИ___________________________________________
ГЛАВНЫЙ БУХГАЛТЕР_________________________________________________
РАСЧЕТ ПРОИЗВЕЛ___________________________________________________
(подпись работника органа спецзащиты)

Примечание: Графы, обозначенные знаком *, заполняются органом
соцзащиты.


(652)