Заявление о расторжении брака

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА.
(ст. 39 КОБС)

Заявление принято "__"_____199_ г. Извещение в соответствие с
Регистрация расторжения брака ч. 2 ст. 154 КОБС РСФСР
назначена на "__"_______199_г. направлено "__"_____199_г.
Подпись:______________ __________________________
(указать кому направлено)
Место для наклейки марок
государственной пошлины Ответ ожидается к
"__"__________199_г.

"__"__________199_г.
получен ответ об отсутствии
спора, о наличии спора. Ответ
не получен.
(нужное подчеркнуть)
В отдел ЗАГСа_____________района
г. Москвы
от________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Прошу расторгнуть брак с гражданином(кой)_____________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
в порядке, предусмотренном ст.39 КОБС.
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак:

ОН ОНА
__________________________________________________________________

1. Фамилия
__________________________________________________________________
2. Имя
__________________________________________________________________
3. Отчество
__________________________________________________________________
4. Время рождения "__"______199_г. "__"______199_г.
Возраст Исполнилось__лет Исполнилось__лет
__________________________________________________________________
5. Национальность
__________________________________________________________________
6. Место постоянного город (селение)___ город (селение)___
жительства район_____________ район_____________
(индекс, адрес область (край)____ область (край)____
полностью) республика________ республика________
ул.________д._кв._ ул._______ д._кв._
Постоянно проживает с__________ 199 г. с__________ 199 г.
__________________________________________________________________
7. Где и кем работает
(если не работает,
то указать источник
средств существования)
__________________________________________________________________
8. В каком по счету браке
состояли;
первом,
повторном.
__________________________________________________________________
9. Где заключен
расторгаемый брак,
номер и дата записи
акта о заключении брака
__________________________________________________________________
10. Какую фамилию желаете
носить после расторжения
брака (добрачную или
принятую при регистрации
брака)
__________________________________________________________________
11. Документы,
удостоверяющие
личность (серия, номер,
кем и когда выданы)
__________________________________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________________
(Ф.И.О. осужденного супруга)
__________________________________________________________________
(опекуна недееспособного супруга) (указать точный адрес)

К заявлению прилагаю:_________________________________________

"__"____________199_г. ПОДПИСЬ___________