Заявление о страховании от несчастных случаев

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

от гр. ________________________________

проживающего по адресу ________________

Прошу заключить договор страхования от несчастных случаев на
условиях Правил страхования от несчастных случаев на срок ___________
в страховой сумме __________. Я являюсь инвалидом I группы 65-летнего
возраста, но продолжаю работать мастером по ремонт стиральных РјР°С?РёРЅ" target="_blank">ремонту бытовой техники.

"___"_________ 19__ г. Подпись страхователя

Второй экземпляр заявления о страховании получил: ______________

____________________________________________________________________.
(фамилия и должность лица, получившего заявление)

"___"________ 19__ г.

-------------------------